豆腐网社保课堂丨医保门诊看病也能报销了!?

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2018-03-16 19:41:34 字数 阅读 3238 评论 0 喜欢 0



 参加职工医疗保险的人员高血压,有门诊慢性病补助恶性肿瘤放化疗,有门诊特定项目补助感冒咳嗽等小毛小病怎么办?


1、转诊

我市门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制

参保人员可在任一医保定点的社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊(急诊、抢救不受此限制),专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员在以下16家医院就诊时,需转诊才能享受门统待遇。转诊手续由首诊医疗机构负责办理。

门诊统筹转诊医疗机构名单


2、待遇标准

在一个自然年度内,参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用(已纳入“门慢”、“门特”等结算的门诊费用除外),起付标准以下的,由参保人员个人支付;起付标准以上、最高支付限额以下的,由统筹基金和个人共同分担。

门诊统筹待遇标准表


提醒:

       门诊统筹的待遇计算周期为每年1月1日至12月31日。此期间个人门统的医疗费用需扣除个人自理费用(医保范围外的费用)以及个人自付费用(如乙类药品等个人需按一定比例自付)后,才能按表中的起付标准和比例享受相关待遇!

举个例子:

  小明在职职工一个年度内社区医院门诊看病,扣除自理和自付费用总计花了2000元,则超出起付标准1200元的800元可以按70%报销,即医保基金支付560元,个人只承担240元。


3、费用结算

参保人员门诊就医时发生的符合规定的医疗费用(已纳入“门慢”、“门特”等结算的门诊费用除外),属于个人自付的,由个人直接支付给就诊的医疗机构;属于统筹基金支付的部分,由社保经办机构与定点医疗机构结算。

1、参保人员按规定首诊、转诊的,定点医疗机构出具的门诊费用票据上打印“门统”字样,表明该费用已计入门统结算;如打印“门诊”字样,表明该费用未计入门统结算,您此次未享受门统待遇。

如此上述16家医院出具的医疗费票据上打印“门诊”,则表示您可能没有转诊哦!

2、门慢病人在门慢补助限额用完后,只要继续在其门慢定点医院就诊慢性病,自下一笔费用起按照门统待遇标准结算,不需要转诊。

3、门特病人在门诊特定项目补助限额用完后,必须按门统的规定办理转诊手续并使用普通病历,方可享受门统待遇。

4、药店购药不享受门统待遇。

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